Estimación de la tasa de filtración glomerular

En consideración de que la enfermedad renal crónica frecuentemente es asintomática y que en algunos casos es detectada por proteinuria, pero que muchas personas tienen reducción de la funciona renal sin anormalidades importantes en la orina, y que una de las barreras para una detección temprana es la carencia de un método preciso, fiable, y consistente de la función renal, diferentes grupos en diferentes países entre ellos los grupos Ingleses (Royal College of Physicians of London, Royal College of General Practitioners, Association for Clinical Biochemistry, Society for District General Hospital Nephrologists, British Geriatric Society, Professional Advisory Council of Diabetes UK, National Kidney Federation) han establecido nuevos lineamientos para la prevención de la progresión hacia la insuficiencia renal crónica (IRC). Los criterios hacen referencia a la definición y clasificación de la enfermedad crónica, estimación de la tasa de filtración glomerular, criterios para referir a servicio especializado, y el manejo del paciente con IRC. Aquí nos referimos a la tasa de filtración glomerular.

Actualmente se utiliza el concepto de enfermedad renal crónica (ERC), que no es sinónimo de insuficiencia renal establecida (IRE). Este nuevo concepto se define como la presencia de insuficiencia renal, definida por una velocidad de filtración glomerular (VFG) < 60 ml/minuto de mas de tres meses de duración y/o la presencia de alteraciones estructurales demostradas por imaginología o alteraciones funcionales renales como la microalbuminuria, proteinuria, y/o hematuria glomerular.

Muchos de los pacientes se pueden referir a tratamiento especializado en etapas iniciales si se identifican tempranamente. La mayor parte de pacientes con ERC temprana no progresan a insuficiencia renal establecida, pero tiene los riesgos aumentados de la enfermedad cardiovascular. El riesgo de muerte por problema cardiovascular es mayor que el riesgo de progresión a insuficiencia renal crónica.

La progresión a IRE es asociada muy frecuentemente con proteinuria e hipertensión incontrolable.

El óptimo manejo de los factores del riesgo para la enfermedad cardiovascular reduce también el riesgo de progresión de ERC temprana a IRE.

La insuficiencia renal crónica se clasifica y se sigue mediante la estimación de la VFG, que en la práctica clínica se hace mediante la medición o cálculo de la Depuración de creatinina (DepCr). La creatinina sérica es un mal indicador de la VFG, ya que se eleva tardíamente en IRC y depende en gran medida de la masa muscular y edad del paciente. La medición del DepCr mediante la recolección de orina de 24 horas es laboriosa y puede sobreestimar la VFG verdadera en pacientes con IRC si no se recolecta la orina adecuadamente. En forma preliminar para una detección temprana, se puede estimar con bastante precisión la VFG en IRC mediante el calculo de eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate) obtenido por la clásica fórmula de Cockroft-Gault o mediante la nueva fórmula derivada del estudio "Modification of Diet in Renal Disease" (MDRD).

La creatinina serica y la eGFR deben de ser obtenidas para evaluar en forma inicial y al menos una vez al año en todos los pacientes adultos con las siguientes características:

• Que previamente hayan sido diagnosticados con ERC incluyendo los pacientes con patología renal identificada, proteinuria persistente, hematuria inexplicada.

• Enfermedades asociadas con un alto grado de &ldquo;desarrollo silencioso&rdquo; en patología renal obstructiva. Vgr: alteraciones en el vaciado de la vejiga, cirugía de vías urinarias, enfermedad renal calculosa.

• Enfermedades asociadas con un alto grado de &ldquo;desarrollo silencioso&rdquo; en patología del parénquima renal. Vgr: hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, aterosclerosis coronaria, cerebral o enfermedad vascular periférica.

• Enfermedades que requieren tratamiento con drogas potencialmente nefrotoxicas. Vgr: sulfas, quinina, cisplatino, ciclosporina, tracolimus, medios de contraste en exámenes radiológicos; Amino glucósidos (amikacina, gentamicina, neomicina, netilmicina, kanamicina, etreptomicina, tobramicina); Antiinflamatorios no esteroideos (diclofenaco, indometacina, sulindac, meclofenamato, ácido mefenamico, nabumetona, meloxicam, piroxicam, fenoprofeno, flurbiprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, oxaprozina, etodolaco, ketorolaco, celecoxib, rofecoxib, valdecoxib. Analgésicos que causan nefropatía (acetaminofen, aspirina), litio, amfotericina B.

• Enfermedades sistémicas en que el riñón resulta afectado, vgr: lupus eritematoso sistémico, vasculitis, mieloma, artritis reumatoide.

Finalmente para confirmar proteinuria se recomienda medir en la muestra matutina proteína y creatinina, o albúmina y creatinina. Un cociente proteína/creatinina &ge; 45 mg/mM o para albúmina/creatinina un cociente &ge; 30 mg/mM se considera significativo para proteinuria. En el control anual del paciente diabético una prueba de orina (general de orina) sin proteinuria requiere descartar microalbuminuria. Se define como microalbuminuria un cociente albúmina/creatinina >2.5 mg/mM (hombre) o 3.5 mg/mM (mujer) en dos a tres ocasiones.

Proteinuria persistente se define como una prueba positiva para proteínas en orina en dos ocasiones o mas, espaciadas una a dos semanas.