PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA TROMBOFILIA
2003

Se denomina trombofilia a los estados, adquiridos, heredados o mixtos que se asocian con mayor riesgo a padecer trombosis arterial o venosa.

Debido a que no es practico hacer paneles de pruebas de todos los marcadores relacionados con trombofilia para identificar la causa, aquí proponemos algunas estrategias para estudiar un paciente con trombofilia. Aunque los pacientes muchas veces tienen condiciones mixtas, vgr: una condición heredada, asociada a un factor adquirido., con objeto de analizar las causas o factores asociados se analizan dos grupos, uno trombofilia adquirida y otro de trombofilia heredada.

Se recomienda hacer pruebas antes de que se presenten cuadros de tromboembolia, con objeto de investigar causas o factores "mas probables" asociados a trombofilia, entre los antecedentes que predisponen están, situaciones de inmovilización, traumatismo, cirugía, tratamiento con anticonceptivos orales ⁽¹⁾.

TROMBOFILIA ADQUIRIDA
Investigar las siguientes causas o factores asociados "mas probables" ⁽²⁾:

1. Anticuerpos antifosfolipido - anticardiolipina (cuando hay antecedentes familiares, estos anticuerpos se asocian con frecuencia mas con tromboembolismo arterial, que con en el venoso) ^{(3, 4)}.
2. Anticoagulante lúpico ^{(4, 5)}. En niños con trombofilia, este anticoagulante se puede encontrar con mayor frecuencia que los anticuerpos a cardiolipina ⁽⁶⁾.
3. Homocisteína plasmática ^{(7, 8)}, y sobrecarga de metionina.

Casos particulares: en sujetos con oclusión de la vena central de la retina hay mayor frecuencia de hiperhomocisteinemia y anti-fosfolípidos ⁽⁹⁾.

La mutación MTHFR 677C-->T altera una enzima del metabolismo de folatos, causando hiper-homocisteinemia ⁽¹⁰⁾. La hiper-homocisteinemia es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria y se asocia con mayor frecuencia a casos de infartos de miocardio ⁽¹¹⁾.
En complicaciones obstétricas como pre-eclampsia, aborto, retardo en el crecimiento, y mortinatos, la incidencia de trombofilia sobrepasa el 50% ⁽¹²⁾. En las pacientes que cursan con síndrome de hiperestimulación ovárica, se observa prevalencia alta de factores asociados a trombofilia ⁽¹³⁾


En caso de ser normales las pruebas anteriores,:

· Mutación Leiden (Factor V, Leiden R506Q) ⁽¹⁴⁾
· Mutación de protrombina G20210A
· Mutación MTHFR 677
· Cuantificación de Proteína C


TROMBOFILIA HEREDADA ⁽¹⁵⁾
Investigar las siguientes causas en caso de historia de: tromboembolismo venoso (TEV) recurrente, un primer episodio de TEV antes de los 50 años de edad, antecedentes de TEV no provocado a cualquier edad, trombosis en un sitio anatómico inusual, antecedente familiar de primer grado con TEV, antecedente de TEV relacionado a embarazo o uso de estrógenos y aborto inexplicado durante el segundo o tercer trimestre ⁽¹⁶⁾.

Investigar las siguientes causas "mas probables":

1. Mutación Leiden (Factor V, Leiden R506Q). Esta mutación es mas frecuente en tromboembolismo venoso ⁽⁴⁾, también es co-heredada con G20210A ⁽¹⁷⁾.
2. Mutación de protrombina G20210A. Esta mutación se asocia mas frecuentemente con tromboembolismo venoso.

En caso de ser normales las pruebas anteriores:
· Cuantificar homocisteina y efectuar prueba de sobrecarga.
· Cuantificar proteína C
· Cuantificar proteína S
· Cuantificar antitrombina III



DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE TROMBOSIS
Se sospecha de tromboembolismo distal (DVT) cuando existe DVT: dolor o molestia de miembro, inflamación, hipersensibilidad, aumento de temperatura y edema, dolor abdominal y leucocitosis.

Se sospecha de tromboembolia pulmonar (PTE) cuando existe: disnea, colapso, dolor toráxico, hemoptisis, signos de focalización pulmonar, y algunos signos de tromboembolismo distal.

Investigar el siguiente panel ⁽¹⁸⁾:
1. Dímero D ^{(19, 20)}
2. FDP ⁽¹⁸⁾
3. Complejos Trombina-Antitrombina, y/o fragmentos de activación de la protrombina 1 + 2 (F1 + 2) ⁽²¹⁾.